气性坏疽性胆囊炎

时间
2008-12-08

患者 女,55岁。因右上腹痛伴呕吐5天入院。患者于5天前晚餐后,突感右上腹持续性绞痛,无放射痛,伴呕吐,为胃内容物。对症治疗,症状缓解,但仍感隐痛,伴嗳气、腹泻、食欲不振。查体:腹右侧向外膨出,右肋缘下与脐之间扪及一6.0cm×6.0cm大小肿块,紧贴腹壁,不易移动,边缘清,光滑,压痛及反跳痛明显,无肌卫。肠鸣音2分钟未闻及,移动性浊音(-)。实验室检查:WBC9.2×109/L,N0.913,L0.087,胆红质6.7μmol/L,谷丙转氨酶正常,甲胎蛋白(-),尿素氮9.18mmol/L,尿胆原66μmol/L,尿蛋白0.3g/L,血糖13.1mmol/L。

腹部B超意见:①胆囊结石,慢性胆囊炎; ②右上腹气肿块(消化道肿瘤可能性大)。钡剂灌肠检查:未见异常。

立位腹部X线平片检查(图1):右侧胁腹脂线上份稍增宽,左侧胁腹脂线清晰可见。在右上腹胆囊区域见一约5.0cm×7.0cm之椭圆形含气液腔,壁光整,厚约0.3cm,紧贴其外侧壁外方一约2.0cm×7.0cm之长条状含气腔,其内见短小液面。在内下方另见1个三角形含气液腔,为十二指肠球部。下方见结肠肝曲存在。未见肝实质内胆道充气表现。X线诊断:胆囊及胆囊壁间积气、积液,考虑气性坏疽性胆囊炎。

CT检查(图2):轴位平扫及增强示胆囊窝区域一约5.0cm×6.0cm×10.0cm之含气液腔,边界清,壁薄、光整。紧贴该腔前方见另一新月形含气液腔,约2.0cm×6.0cm×10.0cm。两者以一薄壁间隔。增强后,腔壁强化,其内液体密度影无明显强化。于周围肝实质间见低密度水肿带。肝内胆管及胆总管少许积气,扩张不明显。右肾前筋膜稍增厚。十二指肠位于含气液腔内侧,略受压向内推移。胰腺未见异常。腹腔内未见积液征象。CT诊断:气性坏疽性胆囊炎。

手术所见:打开腹腔后,见胆囊与周围网膜炎性粘连,形成15.0cm×15.0cm×18.0cm之包块。分离后,见胆囊明显增大,胆囊床面水肿增厚达1.0cm。切开胆囊见囊内积气、积脓,脓液呈白稠状,有臭味,见1枚约1.5cm×1.5cm大小之结石嵌顿于胆囊颈部,该处囊壁坏死达肌层,形成胆囊壁间含气之脓肿,约3.0cm×5.0cm×1.5cm,似“双胆囊”,内有结石数枚。与胆囊壁间脓肿相邻之胆囊内膜呈脓苔样。胆总管显示不清,未探及结石。十二指肠未见异常。术后脓液培养:埃希氏大肠杆菌。病理报告:慢性胆囊炎,胆囊壁坏死、出血。

讨论 引起本病之产气细菌以产气荚膜杆菌、大肠杆菌为多,本例即为埃希氏大肠杆菌引起。通常这些细菌可存在于人类肠道或胆道内,并不足以致病,只有在胆囊管阻塞、胆汁潴留、胆囊膨胀、囊壁损伤、缺氧或有胰液、胃液逆流等不利因素存在时才能致病。但大多原因(80%)仍是合并胆囊结石或胆囊管阻塞。本例手术证实存在胆囊结石并嵌顿于胆囊颈部,与上述观点完全吻合。

Hegner于1931年首先作出本病的X线诊断。过去仅采用平片检查。表现为胆囊区圆形或梨形透亮区,立位摄片可见胆囊内液平面。改变体位时该透亮区位置形态不变。粘膜坏死后,气体和脓液可渗入囊壁,且在胆囊周围可见一层线状透亮区或间断泡沫状围绕,或周围有多数散在小气泡,立位时其内有液平面,为典型表现。少见情况是伴胆管积气。

图1 右上腹胆囊区见紧贴之双含气液腔,其内下方见含气液十二指肠球部,其下方见结肠肝曲

图2 胆囊窝区域见以薄壁间隔之双含气液腔,于周边肝实质间见低密度水肿带,其内侧见受压内移之十二指肠

本病的CT检查情况目前鲜有报道。现就本例之CT表现分析如下:于胆囊窝区域见圆形或类圆形含气液腔,壁薄。在形成壁间积气、积脓时,表现为薄壁相隔之双含气液腔。在形成胆囊周围炎时,表现为胆囊与周边肝实质间低密度水肿带。在胆囊窝区所见之含气液腔,应与结肠肝曲及十二指肠相区分。本例之平片和CT表现典型。诊断上首先应考虑到本病存在的可能性,然后应确定该含气液腔为充气肿大之胆囊,即其解剖部位位于胆囊窝区域,在十二指肠外偏上方,十二指肠常受推移向内,其下方可见结肠肝曲的存在,且CT片见不到正常形态之胆囊。此外,尚需排除胆肠瘘等情况,诊断即可确立。本病CT检查能更清晰地显示含气液之胀大的胆囊和受压的十二指肠,较平片具有更大的优势,在诊断和鉴别诊断上具有更大的价值,有条件者,均应行CT检查。